승 인 번 호

제 117098 호

조사원 ID

거리 노숙인 현황 조사표

1. 조사 장소 및 일시

지역	( )시·도 ( )시·군·구 ( )읍·면·동
실무자 기관명		조사자 명	①(실무자)__________	②(조사원)___________
조사 일	2021년 월 일	조사 시간	시 분부터 시 분까지

2. 전체 노숙인 수

※ 전체 노숙인 수에는 가족 노숙인 등 모든 노숙인을 포함하여 기록합니다.

(단위: 명)

구분	거점 코드	거점명	세부 장소	유형 코드	계
						성인		미성년(18세 미만)		미상
						남	여	남	여
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 전체 노숙인 수의 집계는 바를 정(正) 표시를 사용하여 기록합니다.

※ ‘거점코드’와 ‘거점명’은 리스트에 기재된 코드번호와 거점명을 기록합니다.

※ ‘세부장소’는 구체적으로 기록합니다. (예시: ○○역 앞 벤치, △△건물 주차장, ××공원 장애인화장실 등)

※ 세부장소의 ‘유형’은 해당하는 아래 보기의 번호를 기재합니다.

① 건물내부   ② 지하공간   ③ 거리·광장   ④ 공원·녹지   ⑤ 강변    ⑥ 기타

3. 가족 노숙인 수

※ 가족 노숙인 수는 ‘2. 전체 노숙인 수’에 포함된 노숙인 중에서 가족이 함께 생활하는 노숙인의 수를 집계합니다.

(단위: 명)

구분	거점 코드	거점명	세부 장소	유형 코드	계
						성인		미성년(18세 미만)		미상
						남	여	남	여
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 가족 노숙인 수의 집계는 바를 정(正) 표시를 사용하여 기록합니다.

※ ‘거점코드’와 ‘거점명’은 리스트에 기재된 코드번호와 거점명을 기록합니다.

※ ‘세부장소’는 구체적으로 기록합니다. (예시: ○○역 앞 벤치, △△건물 주차장, ××공원 장애인화장실 등)

※ 세부장소의 ‘유형’은 해당하는 아래 보기의 번호를 기재합니다.

① 건물내부   ② 지하공간   ③ 거리·광장   ④ 공원·녹지   ⑤ 강변  ⑥ 기타

4. 조사장소에 대한 특이사항을 기입해주십시오.

※ ‘조사장소’나 ‘조사장소에 있는 노숙인’에 대한 특이사항을 자유롭게 기재합니다.

- 해당 조사장소에서 노숙은 하는 것에 대한 위험요인 등

- 해당 조사장소에 있는 노숙인 특징(알콜릭, 여성, 가족 노숙인 수가 많은 경우) 등

승 인 번 호

제 117098 호

시설 ID

시설 노숙인 현황 조사표

1. 조사 장소 및 일시

지역	( )시·도 ( )시·군·구 ( )읍·면·동
조사 일	2021년 월 일	조사 시간	시 분부터 시 분까지
조사자명

2. 기본 현황

1) 시설 유형	①일시보호시설 ② 노숙인종합지원센터 ③ 자활시설 ④ 재활시설 ⑤ 요양시설
2) 시설명		3) 시설 연락처
4) 법정보호 정원	명	5) 조사당일 현원	명

※ 시설유형은 보건복지부 시설현황 제출 기준으로 체크합니다. 노숙인종합지원센터에서 일시보호시설을 함께 운영하고 있는 경우 각각의 유형에 대한 조사를 개별적으로 실시하며, 시설ID도 각각 부여합니다.

※ 시설명은 법인명이 아닌 시설명을 기입합니다.

조사당일 기준

※ 다음 장부터 시작하는 문항(2번~9번)은 시설 등록 여부와 관계없이 조사당일 귀하 시설에서 잠을 자는 노숙인(병원에 입원한 노숙인 포함)을 대상으로 조사해 주십시오.

※ 자활시설, 재활시설, 요양시설은 문9번까지 모두 응답해 주시기 바랍니다.

※ 일시보호시설과 노숙인종합지원센터는 문4번까지만 응답해 주시기 바랍니다.

※ 문3~문4, 문6~문8까지의 ‘계’는 ‘문2 기본 현황에서의 5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

3. 인원 현황(현원 기준) ※ 문항 번호와 총계 입력 재검토 필요

※ 남성/여성 노숙인 수를 기입하고, 조사시점을 기준으로 시설 내 취침자, 시설 외 취침자로 구분하여 조사하되 시설 외 취침자는 병원 입원자, 외출·외박자로 구분하여 조사합니다.

※ 자활시설, 재활시설, 요양시설은 ‘1) 시설에서 잠을 자는 인원과 2) 병원에서 입원 중인 인원’, 3) 외출·외박하는 인원 모두 응답해 주시기 바랍니다.

※ 일시보호시설과 노숙인종합지원센터는 2) 병원에서 입원 중인 인원, 3) 외출·외박하는 인원을 파악하기 어려우므로, ‘1) 시설에서 잠을 자는 인원’만 응답해 주시기 바랍니다.

1) 오늘 귀하 시설에서 잠을 자는 인원	남성 명	계 명	조사당일 현원 (1+2+3) 명
	여성 명
2) 오늘 병원에 입원 중인 인원		계 명
	남성 명
	여성 명
3) 오늘 외출·외박하는 인원		계 명
	남성 명
	여성 명

※ 문 3-1, 3-2, 3-3 총계의 합(①+②+③)은 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

4. 연령 및 성별 현황(현원 기준)

(단위: 명)

구분	계	20세 미만	20~29세	30~39세	40~49세	50~59세	60~64세	65~69세	70~79세	80~89세	90세이상
계
남
여

※ 연령은 만으로 계산하여 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 해당 인원이 없는 경우 0으로 기입해 주십시오.

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

5. 가족 현황(현원 기준)

5-1. 조사시점 시설 내 취침 가족현황

1) 전체 가족 수	가구	2) 미성년 포함 가족 수	가구
			명
	명	3) 미성년 미포함 가족 수	가구
			명

5-2. 조사시점 시설 외 취침 가족현황

4) 전체 가족 수	가구	5) 미성년 포함 가족 수	가구
			명
	명	6) 미성년 미포함 가족 수	가구
			명

※ ‘전체 가족 수’는 ‘미성년 포함 가족 수’와 ‘미성년 미포함 가족 수’의 합과 동일해야 합니다.

6. 입소기간별 현황(현원 기준, 귀하시설에 최종 입소한 날짜를 기준으로 파악)

※ 입퇴소가 빈번한 경우, 귀하의 시설에 최종 입소일로부터 지금까지의 거주(생활)한 기간을 파악하여 기록해 주시기 바랍니다.

(단위: 명)

구분	계	6개월 미만	6개월 이상~ 1년 미만	1년 이상~ 3년 미만	3년 이상~ 5년 미만	5년 이상~ 10년 미만	10년 이상~ 15년 미만	15년 이상~ 20년 미만	20년 이상
계
남
여

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

7. 주민등록 현황(현원 기준)

(단위: 명)

구분	계	유	무	미파악
계
남
여

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

8. 수급여부 (현원 기준)

구분	계	생계급여 기준
		수급	비수급	미파악
계
남
여

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

9. 의료지원 현황(조사당일 기준)

	계	의료급여 1종	의료급여 2종	건강보험	시설수급	노숙인 1종	비보험	미파악
계
남
여

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황’의 ‘5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

10.연고자 유무 및 유형(현원 기준)

(단위: 명)

구분	계 (①+②)	무연고자 (①)	유연고자 (②)	유연고자
				배우자	부모	자녀	형제	친인척	기타
계
남
여

※ 계는 무연고자 수(①)와 유연고자 수(②)의 합과 동일해야 합니다.

※ ‘계’는 ‘문2 기본 현황에서의 5) 조사당일 현원’과 동일해야 합니다.

11. 질병이환 실태(현원 기준)

※ 질병이 없는 분은 기입하지 않습니다.

※ 병원이나 의사의 진단 판정을 기준으로 작성합니다.

※ 한 사람에게 여러 질병이 있으면 해당하는 질병명 모두에 전부 표시해 주십시오. 질병건수를 파악하고자 합니다. 즉, 인원수보다 질환별 총 건수의 합이 더 많을 수도 있습니다. 각 항목들 중에서 ‘기타’ 부분에 해당하는 경우, 병명과 건수를 빈 공간에 직접 기재해 주십시오.

(단위: 명)

구분	세부적 질병구분
대사성질환	고혈압				당뇨병						고지혈증
심장질환	협심증				심근경색					심부전					기타
호흡기질환	폐결핵			천식				폐기종				만성기관지염			기타
간장질환	B형간염			C형간염				알콜성간염				간경화			기타
위장관질환	역류성식도염			위ㆍ십이지장염				위ㆍ십이지장 궤양				치질			기타
정신질환	조현병 (정신분열증)	우울증					조증		알코올중독				약물중독		기타
신경계질환	간질				치매						파킨슨씨병				기타
뇌졸중(중풍)	뇌경색							뇌출혈
관절질환	어깨관절질환			고관절질환				무릎관절질환				발목관절질환			기타
척추질환	디스크			척추분리증				척추측만증				척추골절			기타
외상	외상성 뇌병변							사지ㆍ몸통 골절							기타
비뇨기계질환	신부전					전립선비대증					방광·요도염				기타
암	위암			간암				폐암				대장암			기타
피부병	곰팡이성 피부염			세균성 피부염				아토피성 피부염				건선			기타
기타 감염병	옴					사면발이					성병				기타
눈ㆍ코ㆍ목ㆍ귀 질환	백내장		녹내장				비염		후두염					중이염	기타
치과질환	치아질환 (우식증 등)			잇몸질환 (치주염 등)				치아결손				턱관절장애			기타
기타(추가요망)

12. 장애 실태

※ 등록된 장애인에 한해서 기재합니다.

구분	장애 없음	등록 장애인
		체 장애	뇌병변 장애	시각장애	청각장애	언어장애	지적장애	자폐성 장애	정신장애	신장장애	심장장애	호흡기 장애	간 장애	안면장애	장루·요루장애	뇌전증 (간질) 장애
명

13. 코로나-19

시설 이용인 혹은 생활인 중 확진자가 발생한 적이 있습니까?

① 있다 _____명

② 없다

승 인 번 호

제 117098 호

쪽방ID

쪽방 주민 현황 조사표

1. 조사 장소 및 일시

조사지역	① 서울 ② 부산 ③ 대구 ④ 인천 ⑤ 대전
쪽방 상담소 시설명		쪽방 상담소 연락처
조사 일	2021년 월 일	조사 시간	시 분부터 시 분까지
조사자명

조사당일 기준

※ 아래의 문항(2번~6번)은 시설 등록 여부와 관계없이 조사당일 쪽방 상담소에서 파악되고 있는 쪽방 주민을 대상으로 조사해 주십시오.

※ 문2, 문4~문6까지의 계는 ‘문2) 연령 및 성별 현황의 계’와 동일해야 합니다.

2. 연령 및 성별 현황(조사당일 기준)

(단위: 명)

구분	계	20세 미만	20~29세	30~39세	40~49세	50~59세	60~64세	65~69세	70~79세	80~89세	90세 이상
계
남
여

※ 연령은 만으로 계산하여 기입하여 주시기 바랍니다.

3. 가족 현황(조사당일 기준)

1) 전체 가족 수	가구	2) 미성년 포함 가족수	가구
			명
	명	3) 미성년 미포함 가족수	가구
			명

※ ‘1) 전체 가족 수’는 ‘2) 미성년 포함 가족수’와 ‘3) 미성년 미포함 가족수’의 합과 동일해야 합니다.

※ ‘1) 전체 가족 수’는 ‘문2) 연령 및 성별 현황의 계’와 동일해야 합니다.

4. 주민등록 현황(조사당일 기준)

(단위: 명)

구분	계	유	무	미파악
계
남
여

※ 계는 ‘문2) 연령 및 성별 현황의 계’와 동일해야 합니다.

5. 기초생활보장 수급 현황(조사당일 기준)

(단위: 명)

구분	계	생계급여			주거급여
		수급	비수급	미파악	수급	비수급	미파악
계
남
여

※ 계는 ‘문2) 연령 및 성별 현황의 계’와 동일해야 합니다.

6. 의료지원 현황(조사당일 기준)

(단위: 명)

구분	계	의료급여 1종	의료급여 2종	건강보험	비보험	미파악
계
남
여

※ 계는 ‘문2) 연령 및 성별 현황의 계’와 동일해야 합니다.

- 조사에 협조해 주셔서 감사합니다 -